L’imagerie par résonance magnétique utilise un champ magnétique puissant permettant la réalisation d’examens variés. L’utilisation d’un champ magnétique fait de cette technique : une technique d’avenir car pas irradiante pour les patients et pour le personnel.
Cependant, elle est interdite pour certains patients du fait de la présence d’un champs magnétique d’une part et d’autre part car on ne connaît pas lencore les éventuels méfaits de ce dernier sur notre organisme.

Tout au long de ce dossier, nous verrons le déroulement d’un examen, les risques qui y sont liés mais aussi les avantages qu’apportent cette technique.

Présentation du service

Le service d’imagerie médicale de l’hôpital est vaste. Il comprend différente sous-unités telles que:

La radiologie centrale
L'imagerie par résonance magnétique
Le scanner
Le vasculaire
Les urgences (radiologie centrale)

L'équipe professionnelle de ce service se compose d'environs :

11 radiologues
1 cadre de santé
40 manipulateurs
6 secrétaires

L’I.R.M se situe au premier sous-sol de l’hôpital. Son installation date de 2001 et comprend un champ magnétique de 1,5 Tesla. Pour la réalisation des examens, différentes antennes sont présentes comme l’antenne tête, rachis, mammaire, abdominal, épaule, genou…
Des examens standards et pédiatriques sont assurés par le service.

Dans la salle de préparation, on peut noter la présence du chariot d’urgence qui n’est pas amagnétique, d’où son emplacement.

Le champ magnétique est produit grâce à un aimant supra-conducteur, c’est-à-dire qu’un bobinage de nobium titane est parcouru  par un courant électrique qui, au contact d’une température proche du zéro absolu, va perdre de sa résistivité.


Pour atteindre cette température, on utilise de l’hélium liquide. Un certain nombre de contrôle doit être fait du fait de la présence de liquide cryogénique. Il faut vérifier le pourcentage d’oxygène dans la salle d’examen qui ne doit pas être inférieur à 18 % car des risques multiples peuvent survenir:
d’asphyxie pour le patient( l’hélium est un gaz indolore), le risque de brûlure, risque d’explosion des vitres de la salle (surpression coursée par expansion de gaz dans la salle).
Le risque de quench est a surveiller aussi, il s’agit de la perte de supraconductivité de l’aimant due à la création d’une résistance électrique dans la bobine. Ce qui générera un échauffement par effet Joule qui se propagera dans toute la bobine et entraînera le passage d’hélium liquide à l’état gazeux.

Présentation du cas proposé

Monsieur B. est un patient de 82 ans qui a rendez-vous pour un bilan évolutif d’une hématome sous-dural droit et d’un glioblastome frontale gauche.
Sur l’ordonnance du patient il faut regarder :

• Identité du patient (nom, prénom, date de naissance…)
• Le nom du médecin prescripteur ainsi que sa signature
• La clinique et les antécédents du patient
• La date de la prescription

Afin de comparer l’examen à réaliser à celui passer le 29 novembre 2007, le même protocole sera réaliser c’est-à-dire sagittal T1, axial FLAIR, axial DIFFUSION et sagittal, coronal et axial T1 après injection de gadolinium.


Lors de l’examen, on injectera 0,1 millilitre de gadolinium par kilogramme. Il sera donc important lors de la préparation du patient de lui demandé son poids pour cela, mais aussi pour la machine afin qu’il n’y ait pas trop de réchauffement corporel ;

Préparation du patient

Une fois le patient en cabine, on vérifie :

• Son identité

• Les contre indications
  • Absolue : pace-maker, clip intra-cérébraux, objet métallique intra-oculaire
  • Relative : grossesse,

• Les allergies

• Insuffisance rénale

• Enlever tout objet métallique ( appareil dentaire et auditif, ceinture, pantalon avec fermeture éclair, bretelle, bijoux autre que de l’or et de l’argent, carte magnétique…) pouvant provoquer des artéfacts métalliques ou pouvant être attirer par le champ magnétique. Donner une casaque. Récupérer le produit de contraste.

• Demander le poids

• A jeun 3 heures avant l’examen

• Expliquer le déroulement de l’examen, répondre à ses éventuelles questions

• Rassurer psychologiquement le patient pour un bon déroulement de l’examen

Préparation du matériel

• Voie veineuse :
  
  • Compresses stériles
  • Garrot
  • Aiguilles
  • Raccord + seringue de chlorure de sodium
  • Gant à usage unique
  • Dermafilm
  • Poubelle et conteneur jaune

• Salle d’examen :
  
  1. Vérifier la présence du chariot d’urgence ainsi que le numéro de la réanimation
  2. Nettoyer table
  3. Installer l’antenne tête qui est émettrice-réceptrice et mettre papier sur la table
  4. Préparer les mousses afin de caler la tête du patient et éviter les mouvement, les boules-quess pour diminuer le bruit
  5. Entrer données informatiques au pupitre

Une fois le patient piqué, la voie veineuse vérifiée, on peut commencer l’examen

Déroulement de l'IRM

Installer le patient, la tête dans l’antenne, lui mettre des boule-quess pour diminuer le bruit. Ensuite vérifier l’alignement du plan sagittal médian. Le rassurer,  s’assurer de son confort ; le centrage se fait au niveau du marquage de l’antenne qui correspond au milieu du visage. Donner la poire d’appel au patient pour un éventuelle problème. Une fois tout cela fait, on peut commencer l’examen en s’assurant qu’il n’y ai personne dans la salle.

Au pupitre, vérifier le nom du patient, sélectionner le protocole crâne standard et lancer la première séquence qui prendra quelques images dans les trois plans de coupe et ces dernières aideront à placer les autres séquences nécessaires à l’examen.

La deuxième séquence est l'axial flair

C’est une technique d’inversion récupération qui consiste à s’affranchir du signal de l’eau.
Les coupes axiales se placent sur une coupe sagittal. Elles seront prises de bas en haut en partant de la base du crâne jusqu’au vertex. Au total vingt coupes placés dans le plan du bulbe rachidien.

Paramètre de la séquence

FOV : (c'est la dimension du champ d’acquisition) 23x23

FREQUENCE : (gradient de codage en fréquence qui est appliqué pendant la lecture de l’écho) 320 dans le sens supérieur-inférieur

PHASE : (gradient de phase qui est appliqué immédiatement après l’impulsion de 90°) 192 dans le sens droite-gauche

NEX: (nombre d’excitation c’est-à-dire nombre de fois qu’une coupe est excité) 1

TEMPS D’ACQUISITION: 2minutes 56 secondes
BANDE PASSANTE : (fréquence de l’onde de radio-fréquence) 25 KHz
ETL : (train d’écho c’est le nombre d’impulsion de 180° entre deux impulsions de 90°) 5

Troisième séquence : Axial diffusion

24 coupes placées comme l’axial flair
quatrième séquence : sagittal T1

Placer les coupes sur une coupe coronale, dans le sens gauche-droite et couvrant toute la région crânienne. Soit 20 coupes.

TR (temps de répétition entre deux impulsions de 90°) 175 ms
TE (temps d’écho entre l’impulsion de 90° et l’écho) 4,2 ms
FOV : 24x24
FREQUENCE : 320 dans le sens supérieur inférieur
PHASE 192 dans le sens antérieur postérieur
NEX : 2
TEMPS D’ACQUISITION :
BANDE PASSANTE : 31,2 KHz
ETL : 5

Cinquième séquence : Axiale T2*

Technique d’écho de gradient très sensible aux artéfact métallique et de susceptibilité magnétique.

TR : 700 ms
TE : 20 ms
FOV :23x23
FREQUENCE : 256 dans le sens supérieur inférieur
PHASE : 192 dans le sens droite gauche
NEX : 1
TEMPS D’ACQUISITION : 2 minutes 19 secondes
BANDE PASSANTE :20,8KHz
ETL :5
ANGLE DE ERNST :20°

SIXIEME SEQUENCES : SAGITTAL T1 GADO

On réalise du T1 après injection de gadolinium car cette technique accélère la relaxation des protons.
Soit 20 coupes

TR : 8 ms
TE : 1,4 ms
FOV : 24x18
FREQUENCE : 256
PHASE : 224
NEX : 2
TEMPS D’ACQUISITION : 4 minutes 44 secondes
BANDE PASSANTE 15,1 KHz
ETL : 3

SEPTIEME SEQUENCE : CORONALE T1 GADO

Placer les coupes sur une coupe axiale, dans le sens arrière vers l’avant. Soit 20 coupes

TR :
TE
FOV : 24x18
FREQUENCE : 265
PHASE : 224
NEX : 2
TEMPS D’ACQUISITION 4 minutes 44 secondes
BANDE PASSANTE : 15,6KHz
ETL : 3

HUITIEME SEQUENCE :  AXIALE T1 GADO

TR :
TE
FOV : 24x18
FREQUENCE : 265
PHASE : 224
NEX : 2
TEMPS D’ACQUISITION 4 minutes 44 secondes
BANDE PASSANTE : 15,6KHz
ETL : 3

L'ANALYSE DE CLICHE

Vérifier que sont présents :

• L’identité du patient
• Le service
• La date et l’heure de l’examen
• Les paramètres de la séquence

Vérifier l’absence d’artéfact

Artéfact de mouvement

Origine

Mouvement du patient pendant l’acquisition

Conséquences

Image floue par dispersion du signal, apparition d’image fantôme dans le sens de la phase.

Remède

Bonne sédation en pédiatrie, séquence rapide, synchronisation cardiaque et respiratoire pour fixer le TR, gradient de compensation de flux, sangle abdominale, bande de pré-saturation pour supprimer le signal d’une zone précise, inverser la phase et le fréquence pour épargner une région d’intérêt, bonne psychologie du patient.

Artéfact Métallique

Origine

Distorsion du champs magnétique dû à la présence d’objet ferro-magnétique.

Conséquences

Création d’une zone de vide de signal avec un renforcement en périphérie.

Remède

Enlever tous objet ferromagnétique externe et préférer l’écho de spin à l’écho de gradient.

Artéfact de repliement

Origine

Champ d’exploration plus grand que le champ de vue

Conséquences

Repliement des structure hors du champs de vue dans le sens phase et fréquence.

Remède

Augmenter le FOV, inverser la phase et la fréquence, utiliser les techniques d’anti-repliement.

Artéfact de troncature

Origine

Zone de transition abrute de signal ; différence de résonance élevée entre deux structures comme l’eau et la graisse.

Conséquences

Multiples bandes d’hyper et d’hypo signal parallèle à la zone de variation brutale du signal dans le sens du codage de phase et fréquence.

Remède

Augmenter la matrice, la résolution, le temps d’acquisition et diminuer le rapport signal sur bruit.

Artéfact de déplacement chimique

Origine

Différence de résonance des protons de l’eau et de la graisse

Conséquences

Déplacement au niveau d’une interface graisse /eau des protons de l’eau et de la graisse, le long du gradient de codage de fréquence.

Remède

Augmenter la bande passante, diminuer la taille des pixel ; inverser la phase et la fréquence , technique de suppression de la graisse (fat-sat, stir).

Susceptibilité magnétique

Origine

Chaque tissu possède une valeur de successibilité magnétique qui correspond à la faculté qu’il a de s’aimanter.

Conséquences

Création d’une zone élargie de signal hypo dense. Artéfact plus prononcé avec les séquence d’écho de gradient TR long

Remède

Préférer l’écho de gradient, TE court, augmenter la résolution spatiale.

Phénomène d’excitation croisée

Origine

En spin écho l’impulsion 180° excite les coupes adjacente à la coupe concernée

Conséquence

Réduction du rapport signal sur bruit et modification du contraste (composante T1 en séquence T2)

Remède

Espacement de coupes 1mm minimum, acquisition de coupes entrelacées

Phénomène de croisement de coupes

Origine

Croisement de coupes

Conséquences

Une même région anatomique est excité deux fois. La bande d’hypo signal se situe dans la région appartenant à deux coupes.

Remède

Modification de l’inclinaison des coupes, réaliser une acquisition différente, mettre un cousin sur le genou du patient pour diminuer la lordose.